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Tratamento Fonoaudiológico da Disfonia Infantil

Trabalho enviado por: Ronilson Peixoto de Oliveira

Data: 06/06/2006

Tratamento Fonoaudiológico nas Disfonias Infantis


RESUMO

O objetivo deste trabalho é verificar as considerações sobre a necessidade do tratamento fonoaudiológico nas disfonias infantis, demonstrando as diversas abordagens terapêuticas e as orientações vocais para os pais, professores e outros indivíduos que estão ao em contato direto com a criança. As disfonias infantis provocam alterações na voz, como conseqüência mais freqüente temos os nódulos vocais. Foi necessário realizar uma revisão bibliográfica da anatomo-fisiologia fonatória, a fim de tornar mais fácil a compreensão do processo da fonação normal e patológico, reconhecer as lesões específicas na produção vocal da criança, realizar uma boa avaliação do paciente, analisar seus dados e definir planejamento terapêutico.

PALAVRAS CHAVE: Disfonia Infantil, Nódulos, Tratamento.

ABSTRACT

The objective of this work is to verify the considerações on the necessity of the fonoaudiológico treatment in the infantile disfonias, demonstrating to the diverse therapeutical boardings and the vocal orientações for the parents, professors and other individuals that are to the one in direct contact with the child. The infantile disfonias provoke alterations in the voice, as more frequent consequence we have the vocal nodules. It was necessary to carry through a bibliographical revision of the fonatória anatomo-physiology, in order to become more easy the understanding of the process of the normal and pathological fonação, to recognize the specific injuries in the vocal production of the child, to carry through a good evaluation of the patient, to analyze its data and to define therapeutical planning.

KEYWORDS: Infantile Disfonia, Nodules, Treatment.


CAPÍTULO I

1. INTRODUÇÃO

A voz apresenta características próprias, ou seja, cada indivíduo tem um tipo de voz particular que o distingui e se utiliza da mesma para expressar emoções, pensamentos e sentimentos, para satisfazer suas necessidades, além de ser fundamental para comunicação com os outros.

Segundo Andrews (1998, p. 14), crianças que tem déficits sensoriais – por exemplo, dificuldade de audição – quase sempre usam uma variação limitada em suas vozes porque seu monitoramento auditivo contribui para o aprendizado imperfeito. Mesmo crianças com mecanismos normais às vezes precisam ser ensinadas da forma de variarem suas vozes de modo mais apropriado.

Através dos estudos bibliográficos, norteando diferentes teorias no que diz respeito a disfonia infantil e suas caracterizações, unindo-se aos materiais dados no decorrer do curso, tendo como objetivo investigar a prevenção, as diferentes abordagens terapêuticas e as possíveis orientações vocais para os pais, professores e outros indivíduos que estão em contato direto com crianças, para "diagnosticar" ou até mesmo observá-las com o distúrbio de voz, fazendo com que os mesmos procurem os especialistas responsáveis para avaliar e tratar a disfonia infantil.

Este estudo busca esclarecer um assunto de relevância para o fonoaudiólogo, uma vez que cresce a cada dia o número de crianças com problemas de disfonia nos consultórios, pois para os terapeutas atender crianças disfônicas representa um grande desafio, ou seja, quanto menor a criança, maior o desafio.

De acordo com Behlau & Pontes (1995, p.17), as disfonias tem sido objeto de diferentes propostas de classificação da mesma. A classificação mais utilizada é a que divide as disfonias em orgânicas e funcionais.

Segundo Andrews (1998), à medida que as crianças crescem e são expostos a uma variedade maior de grupos e modelo, grande parte aprende a ajustar seu estilo vocal espontaneamente de acordo com o contexto da comunicação. Quando o problema de voz está relacionado a desvios anatômicos ou fisiológicos do trato vocal, normalmente a criança tenta compensar e em alguns casos, isso resulta numa descarga de desvio adicional ou mesmo de comportamentos vocais prejudiciais, tornando o problema mais complexo e mais difícil de ser avaliado.

Ainda é limitado o número de atendimentos por profissionais da área de voz, `a crianças disfônicas com menos de quatro anos, pelo fato dos pais estarem mais atentos à saúde geral e ao desenvolvimento neuropsico-motor e de linguagem, preocupando-se pouco com a qualidade de voz de seus filhos. Quando observa uma rouquidão, acham que vai passar com o tempo e demoram para procurar tratamento.


CAPÍTULO II

2. A LARINGE

A laringe desempenha funções primordiais para a manutenção da vida do indivíduo. Suas principais funções em ordem de importância são: proteção das vias aéreas, respiração e fonação. A laringe protege as vias aéreas durante a deglutição, coordena e otimiza as vias aéreas superiores durante a respiração e promove o controle da fonação por meio de mecanismos intrínsecos em conjunto com a faringe e cavidades oral e nasal.

A proteção das vias aéreas através do reflexo de fechamento glótico é uma função básica e involuntária que depende de um bom funcionamento das vias aferentes e eferentes da laringe, evitando a aspiração durante o mecanismo da deglutição. O indivíduo idoso tem maior predisposição à diminuição do reflexo de proteção das vias aéreas e conseqüentemente tem predisposição à aspiração de corpos estranhos e às pneumonias. (SÁNCHEZ, 1983, p.181- 192)

A contribuição respiratória da laringe foi melhor descrita por Negus (1949) que observou que a glote abre-se em frações de segundos antes da passagem do ar desencadeado pela descida do diafragma. A função fonatória é a mais complexa e provavelmente a menos compreendida das três funções, embora seja a mais estudada. A fonação resulta da produção de um tom fundamental que é modificado pelas cavidades ressonantais que correspondem às vias aerodigestivas superiores. Um dos mecanismos de regulação da freqüência fundamental, além de regulação motora, está relacionado à informação sensorial da laringe (mucosa, receptores articulares e terminações aferentes musculares). Através da informação sensorial na supraglote e subglote, cantores treinados são capazes de posicionar a laringe a fim de atingir a freqüência fundamental desejada antes da emissão de um som audível. A sensibilidade originada na subglote e na supraglote é responsável pelo desencadeamento deste reflexo. (SÁNCHEZ, 1983, p.181- 192)

Estudos epidemiológicos apontam os nódulos vocais como sendo as principais causas das disfonias entre as crianças, estando diretamente relacionados ao abuso vocal. Entretanto, embora os nódulos despontem na incidência, a cada dia, na prática clínica, encontramos outras lesões laríngeas responsáveis pelas disfonias infantis como os cistos, pontes, sulcos vocais, que, quando não diagnosticados corretamente, podem justificar o insucesso da fonoterapia. Essas lesões denominadas por Pontes et al. (1994; 12:2-6), de alterações estruturais mínimas, correspondem a pequenas alterações congênitas da configuração estrutural da laringe ou desvios anatômicos, cujo diagnóstico exige exame minucioso da cobertura mucosa das pregas vocais. Muitas dessas lesões podem ser diagnosticadas já na laringe infantil, sendo responsáveis por grande porcentagem das disfonias entre as crianças.

Com os avanços tecnológicos das videolaringoscopias nas últimas décadas, os diagnósticos das disfonias infantis estão sendo cada vez mais bem definidos, o que tem permitido um melhor direcionamento terapêutico. Os exames laringoscópios detalhados das pregas vocais permitem-nos observar pequenas lesões ou mesmo imperfeições na cobertura mucosa, antes diagnosticadas, genericamente, de nódulos vocais. (MELO, 2002; 6:115-9)

Entretanto, em muitos casos, mesmos com as belas e nítidas imagens laringoscópicas, as dúvidas nos diagnósticos persistem, algumas vezes por falta de colaboração por parte das crianças durante o exame, outras por se tratarem de diagnósticos difíceis que exigem a palpação e exploração das pregas vocais com instrumentos delicados, sendo nestes casos necessária a indicação de exame de laringoscopia direta sob anestesia geral para esclarecer o diagnóstico. Este poderá ser favorecido com a inclusão das endoscopias rígida e de contato, quando disponibilizadas para esses procedimentos. (ANDRÉA, 1995; 112: 314-6)

A dúvida quanto à melhor conduta terapêutica nas disfonias infantis sempre acompanha os profissionais que atuam nessa área. Em muitos casos, principalmente quando há a hipótese de lesão estrutural mínima, a indicação da laringoscopia direta sob anestesia geral poderá não passar de um exame detalhado das pregas vocais, sem que seja realizado qualquer tipo de procedimento cirúrgico. Nestes casos, os pais devem ser esclarecidos e informados sobre essas possibilidades.

Entre as principais etiologias no desenvolvimento dos nódulos, destacam-se o abuso vocal e os fatores psicoemocionais. O uso exagerado e inadequado da voz é relato constante dos pais na anamnese dessas crianças, bem como o perfil emocional de uma criança ansiosa, agitada, agressiva e hiperativa. Entretanto, queixas de obstrução nasal associadas aos nódulos vocais têm sido destacadas por alguns autores entre os fatores predisponentes, no desenvolvimento dos nódulos vocais, fato este também constatado no presente estudo. (MEIRELLES, 2001, 67: 387-92.)

Nestas situações, os possíveis fatores que participam da fisiopatologia do desenvolvimento das lesões incluem: resposta inflamatória da mucosa laríngea aos fatores alérgicos das vias aéreas superiores, em pacientes atópicos, e a inalação de ar mal condicionado, imposta pela respiração oral permanente, predispondo ao ressecamento da mucosa das vias aéreas e à inalação de micropartículas não filtradas pelas fossas nasais, facilitando as infecções recorrentes do trato respiratório superior. Além desses fatores, deve-se ressaltar que a resistência imposta pela respiração nasal e regulada pelos reflexos nasais participa na regulação da adequada expansão da caixa torácica e ventilação alveolar, resistência esta ausente na respiração oral. (MEIRELLES, 2001, 67: 387-92.)

Outros fatores têm sido citados na origem dos nódulos vocais como anomalias anatômicas da laringe (micromembrana em comissura laríngea anterior), refluxo gastroesofágico e distúrbios hormonais. Dessa forma, pode-se dizer que a origem dos nódulos é multifatorial.

Nos nódulos vocais o tratamento de escolha é a reeducação vocal, entretanto, para o sucesso da fonoterapia, é preciso instituir disciplina e conscientização por parte das crianças e dos familiares, nas atividades diárias do cotidiano. A indicação cirúrgica é reservada apenas aos casos totalmente rebeldes ao tratamento, àqueles em que há dúvidas quanto ao diagnóstico diferencial com cistos vocais (4 casos de nossa casuística) e quando se associam a outras lesões congênitas como as alterações estruturais mínimas. (CERVANTES, 1995, 2:12-7)

As alterações estruturais mínimas das pregas vocais foram assim denominadas em por Pontes et al. (1994, 12:2-6), como "um grupo de anomalias congênitas menores, cujo impacto, quando existente, restringe-se à função fonatória da laringe, podendo ir desde simples variações anatômicas até malformações congênitas menores". Para os autores, elas podem ser classificadas em 3 grupos: assimetrias laríngeas, desvios na proporção glótica e alterações na cobertura das pregas vocais. Nestas últimas estão incluídas: a vasculodisgenesia, o cisto fechado (Figura 2), o cisto aberto, a ponte de mucosa (Figura 3), o sulco vocal (Figura 4) e a membrana laríngea ou microdiafragma laríngeo (Figura 5). Dependendo da extensão da lesão, a presença dessas alterações pode provocar grande prejuízo às qualidades vocais. Os trabalhos que as descrevem nos alertam para a necessidade do diagnóstico preciso dessas lesões através de exame minucioso e detalhado da laringe, permitindo-nos diagnosticá-las, mesmo na laringe infantil. Essas lesões se destacaram em nossa casuística, totalizando 31% dos casos, incidência discretamente menor que Madruga de Melo et al. (2002, 6:115-9), que observaram uma incidência de 37,5% entre as crianças disfônicas por eles avaliadas.

2.1 ANATOMO-FISIOLOGIA FONATÓRIA

A laringe situa-se na porção anterior e média do pescoço, acima da traquéia, abaixo do osso hióide e na frente da faringe, ela surge na terceira semana de vida intra-uterina e já no terceiro mês de gestação tem a mesma característica do bebê ao nascer. Ao nascimento ela se apresenta em volta da terceira e quarta vértebras cervicais (C3 e C4) e durante o crescimento da criança a laringe desce gradativamente e por volta da puberdade se encontra ao nível da sexta e sétima vértebras cervicais (C6 e C7). A laringe continua descendo lentamente por toda vida devido a senilidade, com isso o tubo de ressonância fica mais longo, podendo amplificar melhor as freqüências graves.

Para Behlau e Pontes (1995, p.44), a forma do trato vocal infantil traz várias implicações fisiológicas, é ótimo para respiração, deglutição e proteção das vias aéreas inferiores, porém para a fonação não é um bom instrumento devido a sua dimensão encurtada, pouca ressonância e com movimentos apenas verticais amplos e grosseiros. Com o seu desenvolvimento natural o indivíduo utiliza a laringe secundariamente para a fala e para o canto.

Na criança a cavidade oral é menor que a do adulto, o esqueleto laríngeo apresenta uma forma crônica, no adulto perde essa forma com o estreitamento da região glótica. A laringe é constituída por nove cartilagens, três ímpares que são as tireóide, cricóide, epiglote; três pares sendo as aritenóides, as acessórias corniculadas e cuneiformes, além das tritícias e sesamóides com importância pouco definida.

Quadro 1 – Behlau (2001, p. 2)

CARTILAGENS LARINGEAS E SUAS PRINCIPAIS FUNÇÕES

TIREÓIDE

Realiza movimento rotação sobre a cricóide.

CRICÓIDE

Realiza movimentos articulares com a tireóide: rotação e ântero-posterior.

EPIGLOTE

Direciona a entrada dos alimentos para o esôfago.

ARITENÓIDES

Realiza três movimentos sobre a cricóide – deslizamento ( relaxa e ternsiona as PPVV ), rotação e abdução das Pregas Vocais.

CORNICULADAS

Prolonga as aritenóides para cima e para trás.

CUNEIFORMES

Participa do fechamento do ádito da laringe pelo abaixamento da epiglote.

Segundo Behlau e Pontes (1994, 12:2-6), as cartilagens da laringe infantil são mais sensíveis e delicadas, os ligamentos frouxos, os tecido epiteliais são densos, fartos e mais vascularizados, além de ter uma maior propensão a edema e obstrução. As aritenóides são maiores nas crianças e com inserção na prega vocal bastante anterioridade.

A Laringe apresenta quatro ligamentos (ceratocricóidos, cricotireóideo médio, tiro-hióideo médio, tiro-hióideo), três membranas (cricotraqueal, cricotireóidea e tiro-hióidea), mais as pregas vocais vestibulares e o ventrículos laríngeo (região entre as pregas vocais e as pregas vocais vestibulares).

O esqueleto cartilagíneo e os músculos da língua são sustentados pelo osso hióide, que é o único osso do corpo humano que não se articula com nenhum com nenhum outro osso.

A laringe se divide em três regiões: a supra-glótica (ádito da laringe), glótica onde estão as pregas vocais e a infra-glótica abaixo da prega vocal até o bordo inferior da cartilagem cricóide.

Segundo Behlau (2001, p. 07), a musculatura da laringe está dividida em dois grupos, os músculos intrínsecos que tem origem e inserção na laringe e os músculos extrínsecos que tem uma inserção na laringe e a outra fora dela. Os músculos extrínsecos mantêm a laringe no pescoço (estabilidade), não participa diretamente da fonação, mas indiretamente; Já os músculos intrínsecos da laringe, interferem diretamente na função fonatória de adução, abdução e é responsável pela tensão das pregas vocais, nas funções laríngea de respiração e esfíncter de proteção das vias aéreas inferiores. A laringe é formada pelos músculos que são: tireoaritenóide (TA), cricoaritenóideo posterior (CAP), cricoaritenóideo lateral (CAL), aritenóideo (A), cricotireóideo (CT), ariepiglótico (AE ) e o tireoepiglótico ( TE ).

A voz é o som produzido pelas pregas vocais, que estão localizadas na laringe, além de serem as principais estruturas vibrantes e fonte sonora para a fonação. A porção muscular das pregas vocais são formadas principalmente pelos músculos tireo- aritenóideos externo e interno, sendo o último conhecido como músculo vocal.

Quadro 2 – Behlau (2001, p.11)

Músculos Intrínsecos

Ação Principal

TA

Tireoaritenóideo

Aduz, abaixa, encurta e espessa a prega vocal; tensão nos sons graves durante a fala.

CAP

Cricoaritenóideo Posterior

Abduz, eleva, alonga e afila a prega vocal;

Ativo na respiração, no final da emissão e na produção dos sons surdos na fala encadeada.

CAL

Cricoaritenóideo...

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