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Planejamento de Avaliação do Sistema de Saúde da Cidade de Registro
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Nome: __________________ Idade: _____________
Residência: __________________________
Localidade: ________________________
7. E qual era a sua atividade anterior? __________________________
8. Qual número de pessoas que moram na residência? ___________________
9. Qual a renda familiar? ____________________________________
10. Habitualmente, para os seus cuidados de saúde recorre a:
ÿ - Sim ÿ - Não
11.1 Se sim, qual(is)? __________________________
12. Toma habitualmente medicamentos (considere a medicação crônica no último ano)?
ÿ - Sim ÿ - Não
12.1 Se sim, qual(is)? _____________________
Residência: __________________________
Localidade: ________________________
1. Sexo: Feminino Masculino
2. Estado Civil: Casado (a) Divorciado (a) /separado (a) Solteiro (a) Viúvo (a)
3. Quantos anos completos de escolaridade têm? _________
4. Qual a sua profissão? _____________________________
5. Há quanto tempo exerce essa atividade? _______________
6. Se estiver desempregado (a), está a quanto tempo? ________7. E qual era a sua atividade anterior? __________________________
8. Qual número de pessoas que moram na residência? ___________________
9. Qual a renda familiar? ____________________________________
10. Habitualmente, para os seus cuidados de saúde recorre a:
? Centro de Saúde ? Consultório Particular ? Consulta Hospitalar ? Outro ______________
11. Tem atualmente alguma doença que o obriga a cuidados médicos regulares, tratamentos, análises, consultas, etc?ÿ - Sim ÿ - Não
11.1 Se sim, qual(is)? __________________________
12. Toma habitualmente medicamentos (considere a medicação crônica no último ano)?
ÿ - Sim ÿ - Não
12.1 Se sim, qual(is)? _____________________
QUESTIONÁRIO
1 – Em relação à infra-estrutura do sistema de saúde:
Como você considera o ambiente físico:
ÿ - Ótimo ÿ - Bom ÿ -…
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