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Título: A Proteção Social

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“O PROCESSO DE ENFERMAGEM”

Trabalho enviado por: Zé Moleza

Data: 04/01/2017

"O PROCESSO DE ENFERMAGEM"

I. INTRODUÇÃO

Cada vez mais a enfermagem vem firmando-se com ciência e por sua vez qualificando a assistência. Reportando ao ano de 1961 na qual a expressão “processo de enfermagem” foi empregada pela primeira vez por Ida Orlando, cujo objetivo de explicar o cuidado de enfermagem. Wanda Horta (1979)

Mezzomo (1981), enfoca a condição da importância do prontuário como (...) “um documento de grande valor, elaborado por diversos profissionais” (...). Sua finalidade é de registro de dados específicos para o paciente, médico, hospital, ensino e pesquisa, equipe de saúde e que serve de defesa e proteção a todos. “Para o paciente é útil, porquanto, os dados contidos, possibilitam em atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos, (...). As anotações existentes podem dispensar ou simplificar interrogatórios e exames complementares, (...)”.A enfermagem, a partir do prescrito no prontuário, atende o paciente e faz anotações”. A afirmação do autor é que existe uma seqüência no prontuário:  Médico – paciente – prontuário – enfermagem – paciente – prontuário – médico.

Segundo Mezzomo (1992), a origem do prontuário deu-se na Grécia, Hipócrates, 460 a C., escreveu alguns apontamentos sobre doenças de paciente em sua obra “Epidemias”. Em Londres, no Hospital São Bartolomeu e, 1.137 havia uma certa documentação relativa aos pacientes.

Na Itália, em meados de 1580, surgiu Camilo de Lellis, que alterou de forma apropriada para seu uso, o sistema de assistência aos pacientes e a administração hospitalar. Começou então de maneira organizada elaborar àquilo no tocante que hoje é chamado de prontuário do paciente onde constava: prescrição medica individual para os pacientes; prescrição do regime alimentar; passagem de plantão e relatórios da enfermeira por plantão.

Importância legal do prontuário está descrito na Resolução CFM n.º 1.638/2002 que define prontuário medico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde, para a averiguação do preenchimento correto do mesmo. O prontuário médico é constituído de um conjunto de documentos padronizados, contendo informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. É o conjunto de documentos escritos, formulários que podem ser padronizados que devem ser destinados aos registros da assistência prestada ao cliente, a partir de sua admissão e que irá acompanha-lo até sua alta hospitalar ou óbito. (por Celso Schamalfuss Nogueira, visualizado em 17.02.2006).

Genival Veloso de França discute a questão: “A quem, pertence o prontuário? Antes pensava-se que ele pertencia ao médico assistente ou à instituição para a qual ele prestava seus serviços. Mesmo sendo o médico, indubitavelmente, o autor intelectual do dossiê por ele recolhido, é claro que este documento pertence ao paciente naquilo que é mais essencial: nas informações contidas. É de propriedade do paciente a disponibilidade permanente das informações que possam ser objeto da sua necessidade de ordem pública ou privada. Mas o médico e a instituição têm o direito de guarda”. (www.malthus.com.br/artigos.asp, visualizado em 17.02.2006).

“É importante salientar que o prontuário pertence ao paciente e que, por delegação desta, pode ter acesso ao mesmo o médico. Portanto, é um direito do paciente ter acesso, a qualquer momento, ao seu prontuário, recebendo por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado, com a identificação do nome do profissional e o número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão (CRM, Coren etc), podendo, inclusive, solicitar cópias do mesmo”. (por Celso Schamalfuss Nogueira, visualizado em 17.02.2006).

No que refere ao exercício da enfermagem após a promulgação da lei 7.498, de 25 de junho de 1986, dispõe no artigo II, dentre outras, duas das atividades exclusivas do enfermeiro: consulta de enfermagem; prescrição da assistência de enfermagem. A implementação da SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente devendo a evolução da assistência de enfermagem permanecer no 4º item e anotações de enfermagem no 5º item. (COREN, 2000).

A Sistematização de Assistência de Enfermagem (SAE), torna-se uma atividade privativa do enfermeiro, que através de um método e estratégia de trabalho científico realiza uma identificação das situações de saúde, com argumentos para prescrição e implementação das ações da assistência de enfermagem para que venham contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, sua família e comunidade. Portanto, a SAE requer do enfermeiro um interesse em estar conhecendo o paciente como indivíduo para utilizar seus conhecimentos e habilidades, e, além disso, a orientação e treinamento da equipe de enfermagem para as ações sistematizadas serem implementadas. (Daniel, 1979).

Para explicar a natureza da enfermagem, na década de 70, Wanda Aguiar Horta, desenvolveu um modelo conceitual do processo de enfermagem dentro de sua vivência na área da enfermagem, para que pudesse definir seu campo de ação específico e sua metodologia.

Encontramos a afirmativa “há inúmeros modelos do processo de enfermagem, mas nenhum deles tem base teórica, com exceção daquele de Sister Calista Roy, que se baseia na teoria da adaptação e consta das seguintes fases: levantamento (assessment) do comportamento do cliente, levantamento (assessment) dos fatores influentes, identificação do problema, estabelecimento do objetivo, intervenção, avaliação”.(Wanda Horta, 1979).

A autora define então o processo de enfermagem como sendo a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, que visa à assistência ao ser humano. Pelo fato de envolver a utilização de uma abordagem organizada para alcançar seu propósito, o processo de enfermagem é sistemático. Em consideração a evolução de enfermagem “É o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional. A evolução é, em síntese, uma avaliação global do plano de cuidados” (...).(Wanda Horta, 1979).Portanto, torna-se o registro pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente, onde devem constar os problemas identificados como novo, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas que irão ser abordados nas 24 horas subseqüentes (COREN, 2000).

A evolução constitui o registro executado pelo enfermeiro, do processo das alterações que o paciente apresenta, e dos resultados das ações de enfermagem planejados e implementadas relativas ao atendimento de suas necessidades básicas no prontuário do mesmo estabelecido pela instituição em sua admissão, onde permanece sob cuidados da equipe de saúde. (Cianciarullo, 1997).

Para Horta (1979), a anotação de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que possam ocorrer no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional, tornando-se então, uma avaliação global do plano de cuidados.

Na prática da anotação de enfermagem, deve-se acima de tudo considerar que a observação e o registro da mesma são instrumentos valiosos no desenvolvimento de um sistema de assistência de enfermagem. Campedelli (1992), afirma que a observação deve ser objetiva para que se possa realmente considerar como um instrumento válido e útil para a profissão da enfermagem como ciência.

Para Horta (1971), a observação sistematizada é aquela que é planejada segundo um roteiro predeterminado. A observação esta pressupõe uma demarcação precisa tanto no tempo como no espaço do contexto da observação. Portanto é necessário que se estabelece primariamente o que, quando e para que observar. A observação sistematizada traz a possibilidade de identificar um maior número de problemas (Horta, 1974).

FERNANDES et. al . (1981) nos traz a afirmativa de deixar bem claro que a anotação de enfermagem é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem.

As anotações de enfermagem são uma rotina no trabalho dos profissionais de enfermagem, pois as anotações relatadas conduzem ao tratamento do paciente, e desta forma deve ser executada com responsabilidade e seriedade (Duarte, 1976).

Segundo Crossetti e Waldmann (1992) afirmam que: as anotações de enfermagem vêm ao encontro com o desenvolvimento da enfermagem como prática institucional caracterizada pela forma de auxiliar controlar o próprio paciente, desta maneira conseguimos controlar a assistência de forma prática e dar continuidade desta assistência prestada nas 24 horas do paciente. Baseado naquilo que está escrito, porque através de dados registrados podemos ter uma idéia da evolução do paciente.

Para Kron (1978) as anotações de enfermagem devem ser utilizadas para resgate de informações, devido ao número de pacientes, tarefas administrativas, e fatos de emergências, podem ocorrer o esquecimento de transmitir algo ao resto da equipe, então, as anotações servem para guardar os fatos ocorridos, sendo resgatados a qualquer momento.

As anotações representam a comunicação escrita dos fatos, evolução do caso clínico, diagnóstico, terapêuticas, medidas preventivas. Em outras palavras “o registro representa a comunicação dos fatos essenciais, de forma a manter uma história contínua dos acontecimentos durante um período de tempo”, (Oguisso, 1975).

Para Carpenito (1999), as anotações são registros de respaldo legal, o trabalho da enfermagem é comprovado através deste. E também através deste verificamos as tarefas desempenhadas pelos colegas, tarefas já realizadas, exames cancelados, alterações na rotina, falta de medicamento e para auxílio da equipe multidisciplinar, quanto a informações, para o médico, nutricionista, fisioterapeuta...

Segundo Daniel (1981), as anotações qualificam os profissionais, sendo profissionais mais comprometidos, conscientes, qualificando a categoria e melhorando o serviço prestado.

As anotações de enfermagem quando realizadas de forma adequada, é caracterizada por maior leitura entre os plantões, mesmo antes de escrever, busca-se informações nas anotações anteriores, formando assim, um repasse de informações de um plantão para o outro, valorizando o serviço do colega, e também a troca de experiência vivenciada pelo grupo, incentivando o diálogo, na passagem de plantão (Campedelli, 1992).

Para Canello e Muntsch (1998), as anotações de enfermagem dão a oportunidade ao profissional ser mais crítico e observador, capaz de questionar a assistência prestada.

Através das anotações a equipe de enfermagem conhece o paciente como um indivíduo único e com particularidades que só compete ao seu prontuário exclusivamente, fornecendo assim, elementos para a auditoria de enfermagem (Angerame 1976).

(Campedelli 1992) afirma que, “quando uma anotação é bem feita, fornece informações valiosas para toda a equipe, dispensa repetição de perguntas ao paciente, propicia segurança ao paciente, promove condições para a continuidade do tratamento e dos cuidados e ainda possibilita a avaliação da assistência prestada”.

1.1 OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

Este trabalho tem como objetivo fazer uma análise e identificação do conteúdo da anotação de enfermagem executada pelos profissionais da enfermagem do Centro Hospitalar do Mandaqui, na Clínica Médica do 4º andar da Ala B.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Objetivo 01: Identificar o grau de importância do conteúdo descrito da anotação de enfermagem.

Objetivo 02: Identificar como deverá ser o conteúdo da anotação de enfermagem.

Objetivo 03: Identificar quais profissionais devem executar a anotação de enfermagem.

Objetivo 04: Identificar o nível de conhecimento do profissional da equipe de enfermagem em relação a S. A. E., e o seu significado correlato.

1.2. JUSTIFICATIVA

Anotação de enfermagem devem ter em seu conteúdo os registros descritivos dos cuidados prestados ao paciente. O interesse pelo estudo surgiu desde as primeiras vivências acadêmicas no decorrer do período dos estágios em Hospitais, quando professores enfermeiros abordaram o conhecimento do prontuário de pacientes para as anotações da equipe de enfermagem em sua escrita como registro.

Diante dessas informações, e após observar anotações de enfermagem, delineou-se o questionamento acerca do conteúdo específico das anotações de enfermagem através de pesquisa científica sobre anotação de enfermagem e seu registro descritivo dos cuidados prestados ao paciente, bem como a justificativa dos cuidados não executados, as reações, sinais, sintomas e comportamentos observados.

Acredita-se que, após a coleta dos dados, venhamos obter os resultados, e que estes poderão contribuir para a projeção diária dos prontuários no conteúdo das anotações de enfermagem em...

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