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Anamnese

Trabalho por Ianna Patricia Rodrigues Veras, estudante de Odontologia @ , Em 22/04/2003

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Diagnóstico - Anamnese

INTRODUÇÃO

Geralmente o que leva o paciente à consulta é o aparecimento de algum indício de doença. Caberá ao profissional de saúde, por meio de exame clínico, a obtenção do maior número de dados possíveis para compor seu diagnóstico(conjunto de sinais e sintomas clínicos que quando aparecem em um paciente, indicam a presença de uma determinada doença). A responsabilidade do cirurgião-dentista consiste, portanto, na busca de um diagnóstico preciso e correto ao seu paciente de forma que garanta a ele a possibilidade do tratamento.

Tudo que for obtido no exame clínico do paciente deve ser registrado na ficha clínica ou prontuário do paciente, bem como resultados de exames complementares, evolução do caso, etc. A ficha clínica constitui-se em um instrumento legal de relevante importância, sendo a fonte mais segura para obtenção de dados que auxiliam no estudo da doença.

O exame clínico está dividido em estágios que correspondem ao exame físico no paciente(aspecto geral do paciente ou primeira impressão e o exame loco-regional extrabucal e intrabucal), à anamnese(identificação do paciente, queixa principal, história da doença atual, história buco-dentária, história médica, antecedentes familiares e os hábitos nocivos e higiênicos)e aos exames complementares que auxiliam na interpretação completa da causa e tratamento da doença.

O termo anamnese é de origem grega e significa recordar. Clinicamente deve ser entendido como a história evolutiva da doença, desde suas manifestações inicias de uma doença até o estágio de evolução do momento do exame. É necessário que haja uma comunicação agradável e tranqüila entre o paciente e o cirurgião-dentista de forma que o diagnóstico da doença seja totalmente esclarecida e tratável da melhor forma possível. A finalidade da anamnese está voltada para a obtenção de todas as informações, presentes e passadas, que possam ser úteis na elaboração do diagnóstico, prognóstico, planejamento terapêutico e proservação.

 

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME:_________________________________________________ P.G. Nº: _______

SEXO: _______________ COR: _____________ PROFISSÃO: __________________

DATA NASCIMENTO: _____________ IDADE: _______ ESTADO CIVIL: _______

NATURALIDADE: _____________________ NACIONALIDADE: ______________

ENDEREÇOS: RESIDÊNCIA: _____________________________________________

TRABALHO: _____________________________________________

ALUNO: __________________________________________ DATA: ____/____/____

Tanto é feito pelo profissional de saúde como qualquer outro profissional capacitado em preencher a ficha do paciente supra citada, tem como objetivo a obtenção de dados pessoais do paciente. Sempre que possível é recomendável que uma pessoa auxiliar seja necessário para o recolhimentos dos dados do paciente antes que o profissional tenha o contato com seu paciente pois tal prática permite que se tenha uma primeira noção de quem vamos atender, facilitando qualquer forma de conversa inicial tão importante para um bom relacionamento profissional/paciente e futuramente servir como uma melhora no prognóstico da doença.

Os variados componentes na identificação do paciente constitui uma das melhores maneiras de saber detalhes importantíssimos na hora em que o profissional determina no relatório a origem, causa e possível solução através deste simples questionário, por exemplo, existem tipos de doenças bucais típicos de pacientes idosos ou típicos de crianças, típicas para um determinado grupo de profissionais, locais de trabalho, sexo e raça. Um exemplo bastante estudado é o caso de que cerca de 57% dos pacientes que apresentam alterações como uma ulceração aftosa recorrente são do sexo feminino, os confeiteiros estão mais predispostos a adquirir surtos de cáries atípicas.

 

QUEIXA PRINCIPAL

Representa o motivo fundamental que levou ao paciente à consulta no dentista ou qualquer outro profissional de saúde. É neste momento que o paciente inicia a queixar-se dos sinais e/ou sintomas que por não serem antes perceptíveis não tenham dado a importância necessária para a busca de um tratamento mais precoce