Diabetes Melitus

1. Introdução

O diabetes melitus é um grupo de síndromes caracterizadas por hiperglicemia; metabolismo alterado de lipídios, carboidratos e pro-teínas; e um risco aumentado de complicações por doença vascular. A maioria dos pacientes pode ser clinicamente classificada como portadora de diabetes melitus insulino-dependente (DMID, ou diabetes do tipo I) ou diabetes melitus não-insulino-dependente (DMNID, ou diabetes do tipo II). O diabetes melitus ou intolerância a carboidratos também está associado a outras determinadas condições ou síndromes (Quadro 1).

Em certos países tropicais, a causa mais comum de diabetes é a pancreatite crônica associada a fatores nutricionais ou tóxicos (uma forma de diabetes secundário). Também, em raras ocasiões, o diabetes resulta de mutações puntiformes no gene da insulina. As substituições de aminoácidos nestas mutações podem resultar em insulinas com menor potência ou podem alterar o processamento da pró-insulina em insulina.

Existem componentes genéticos e ambientais para o DMID e o DMNID.

Quase todas as formas de diabetes melitus são geradas por uma diminuição na concentração circulante de insulina (deficiência de insulina) e por uma redução na resposta dos tecidos periféricos à insulina (resistência à insulina).

Tais anormalidades levam a alterações no metabolismo de carboidratos, lipídios, cetonas e aminoácidos; o aspecto central da síndrome é a hiperglicemia (Fig. 1).

A insulina diminui a concentração de glicose no sangue inibindo a produção hepática de glicose e estimulando a captação e metabolismo da glicose pelo músculo e pelo tecido adiposo (Quadro 2). Estes dois importantes efeitos ocorrem em diferentes concentrações de insulina. A produção de glicose é inibida até o máximo de 50% por uma concentração de insulina de aproximadamente 20 mU/ml, enquanto a utilização da glicose é estimulada até o máximo de 50% em cerca de 50 mU/ml.

Em ambos os tipos de diabetes, o glucagon (cujos níveis estão elevados nos pacientes não tratados) opõe-se ao efeito da insulina sobre o fígado estimulando a glicogenólise e a gliconeogênese, porém apresenta efeito relativamente pequeno sobre a utilização periférica de glicose. Assim, no diabético com deficiência de insulina ou resistência à insulina e hiperglucagonemia, há um aumento na produção hepática de glicose, uma diminuição na captação periférica de glicose e uma redução na conversão de glicose em glicogênio pelo fígado.

As alterações na secreção de insulina e de glucagon também apresentam profundos efeitos sobre os metabolismos de lipídios, cetonas e proteínas. Em concentrações abaixo daquelas necessárias para estimular a captação de glicose, a insulina inibe a lipase insulina-sensível no tecido adiposo e, assim, inibe a hidrólise dos triglicerídios armazenados no adipócito. Isto contrapõe-se à ação lipolítica das catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento, além de reduzir as concentrações de glicerol (um substrato para a gliconeogênese) e de ácidos graxos livres (um substrato para a produção de corpos cetônicos e um combustível necessário para a gliconeogênese). Estas ações da insulina são deficientes no paciente diabético, levando à cetogênese e à gliconeogênese aumentadas.

A insulina também estimula a transcrição da lipase de lipoproteína no endotélio capilar. Esta enzima hidrolisa os triglicerídios presentes nas lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) e nos quilo-mícrons, resultando na liberação de partículas de lipoproteína de densidade intermediária (LDL). As partículas de LDL são convertidas pelo fígado em lipoproteínas de baixa densidade ricas em colesterol (LDL). Dessa forma, no paciente diabético não tratado ou subtratado, com freqüência ocorrem hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Além disso, a deficiência de insulina pode estar associada à produção aumentada de VLDL.

A importante função da insulina no metabolismo protéico está, em geral, apenas clinicamente evidente nos pacientes diabéticos com controle persistentemente deficiente de suas patologias. A insulina estimula a captação de aminoácidos e a síntese de proteínas, além de inibir a degradação protéica no músculo e em outros tecidos; assim, ela provoca uma redução nas concentrações circulantes da maioria dos aminoácidos. Com a glutamina, a alanina é um importante aminoácido