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Evolução de Enfermagem

Trabalho por Guaciara Vieira Lopes, estudante de Enfermagem @ , Em 22/04/2003

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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM OU ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Paciente............................................... Idade ................... Quarto.......... Leito............. Sexo......... Hora............

Diagnostico.......................................... Data: ......../......./...... folha nº ...............

Consciente, confuso

Calmo ou agitado

Hidratado ou desidratado

Hipocorado ou corado

Orientado no tempo e espaço, apresenta momentos de confusão

Estremidades frias ou aquecidas

Acamado ou em repouso no leito

Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda

Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos

Acianotico ou cianótico

Normotenso, hipotenso ou hipertenso

Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico

Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 º C)

Anotar se houve alguma anormalidade ou se o pacinte refere

Anotar se mantem venoclise

Anotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou E

Anotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio ou está em nebulização continua

Anotar se paciente está com SNG ou se estas sondas são para drenagem ou gavagem

Anotar se paciente está com SVD ou diurese espontânea, anotar aspecto e debito

Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes( observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta.

Anotar se paciente mantem drenos, anotar região, debito e aspecto das secreções

Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta

OBS: se paciente estiver evacuando e com eliminações vesicais presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas presentes

Anotar horários e todas as intercorrências do plantão

Medicar segundo prescrição medica e checar a medicação no ato de sua administração

Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito, anotar posição colocada.